Zilveren ampullenblad, ovaal met een ondiep plat en een brede geprofileerde rand. De schaal is gemaakt in de Zuidelijke Nederlanden (Mechelen) en voorzien van het merk ‘VD’. Het blad is afkomstig uit de Mozes en Aäronkerk, officieel de Heilige Antonius van Padua (Amsterdam). Het ampullenstel waar de schaal onderdeel van is, is in bruikleen van de minderbroeders franciscanen.